В новом законе о медстраховании есть все, кроме стимула для граждан болеть меньше

16 ноября глава государства подписал закон об обязательном социальном медицинском страховании. Обсуждать необходимость возврата к этому механизму в Казахстане начали еще с 2013 года. И вот - созрели.

Фонд обязательного медицинского страхования - ФОМС, а точнее, ФОСМС - возвращается. Дополнительный кошелек, который даст возможность больше средств направлять на нужды здравоохранения. Вкладывать в него будет не только государство, но и бизнес, помимо сегодняшних налогов, и все работающие граждане - тоже сверх того, что уже отчисляют ежемесячно в казну.

Для поддержки штанов

Без исторических экскурсов не обойтись. Страховую медицину казахстанцы уже пробовали на вкус. В 1996-1998 годах действовал ФОМС, который аккумулировал страховые платежи работодателей. Послевкусие было неприятным, и до сих пор у многих понятие «страховая медицина» горчит на губах. Официальная версия - руководитель фонда Талапкер Иманбаев украл накопленный миллиард и скрылся за пределами страны. Его объявили в розыск, заочно осудили, приговорили, деньги не вернулись, а медстрах в стране надолго схлопнулся.

Правда, не так давно, в июле 2014 года, казахстанский «Форбс» на волне обсуждения грядущего закона опубликовал пространное интервью с Иманбаевым. И тот заявил, что никуда не прятался, 14 лет живет в США по одному и тому же адресу, вполне известному казахстанским органам нацбезопасности. А уехал в Америку, опасаясь угрозы жизни ему и семье, ибо был свидетелем того, как большие люди растаскивали деньги ФОМСа...

- Оставлю без комментариев политическую составляющую, на которую ссылается Иманбаев, - сказал «НГ» руководитель департамента Комитета контроля медицинской и фармацевтической деятельности Эдиге ГАЛИМЖАНОВ, которого мы попросили вспомнить, как развивались события, - но в целом почему тогда не выжила система обязательного медицинского страхования? В первую очередь потому, что у плательщиков взносов - частных предприятий - не хватало денег. Чем только не пытались платить взамен - лесом, трубами, какими-то неликвидами. Вот это основная причина.

- Так ведь и за неработающее население исполнительная власть не перечисляла средства в полном объеме, - со своей стороны поддержала тему депутат мажилиса, член парламентского Комитета по социально-культурному развитию Надежда ПЕТУХОВА, врач с большим стажем.

Кстати, сам Иманбаев говорил о том, что в середине тяжелейших 90-х, когда денег на социалку не хватало глобально, обязательное медстрахование все-таки поддержало здравоохранение.

Отметим, что тогда дополнительное финансирование поверх обескровленного бюджета было главным мотивом внедрения страховой медицины. И сейчас на фоне риторики о солидарной ответственности граждан и государства за здоровье казахстанцев мотив дефицита средств на развитие отрасли - главный.

Дефицит нарастает

Основные доводы разработчика закона - министерства здравоохранения и социального развития: недофинансирование отрасли хроническое и идет с нарастанием. Например, расходы на лечение хронических неинфекционных заболеваний уже на 50% превышают бюджет стационарной помощи, а финансирование первичной медико-санитарной помощи гораздо ниже рекомендуемых Всемирной организацией здравоохранения 40% от общего бюджета отрасли. А если брать такую технологию, как аортокоронарное шунтирование, востребованность которого увеличивается, то оно в Казахстане профинансировано лишь на 20% от потребностей населения. Остальные сложные операции финансируются лишь на 10% от необходимого.

При этом расходы на здравоохранение государства все равно растут существенно. Если в 2009 году на медицину из бюджета потратили 460,2 млрд тенге, то в 2014 году сумма почти удвоилась - до 866,2 млрд тенге. Выросли и подушевые расходы. В 2009 году бюджет выделил каждому гражданину на медицинское обслуживание 28 965 тенге, а в 2014 году - уже 49 934 тенге.

За эту же пятилетку, взятую разработчиками как показательную, население выросло лишь на 9%, или на 1,4 млн человек. А по демографическим прогнозам того же министерства, к 2030 году население страны достигнет 21 млн человек. И если динамика недофинансирования останется прежней, а то и усилится в связи с трудностями в экономике, дефицит средств станет катастрофическим.

Выход - новый налог

Да, конечно, все в курсе, что Фонд обязательного социального медицинского страхования - внебюджетный. И отчисления в него по формальному признаку нельзя считать налогами. Но неформально, когда что-то отнимают от дохода, твоего и работодателя, и направляют на общую пользу, это что-то воспринимается как налог. Тем более что и в законе об изменениях в тот же Налоговый кодекс РК, внесенных в связи с принятием нового закона, администрирование этих платежей самое что ни на есть фискальное.

Наверно, именно поэтому энергичнее или, по крайней мере, открытее всего обсуждала «медстрах» на стадии законопроекта не медицинская общественность, а бизнес в лице профильных объединений, некоторые депутаты. Например, на июльских слушаниях в Астане проект подвергся жесткой критике за то, что резко увеличит налоговую нагрузку на бизнес. Изначально речь шла, например, о том, что работодатели обязаны будут перечислять в Фонд медстрахования 5% от доходов работников. В частности, об этом и других рисках бизнеса говорила заместитель председателя Национальной палаты предпринимателей «Атамекен» Юлия ЯКУПБАЕВА. Палата сформировала пакет своих предложений. «НГ» поинтересовалась, чего удалось добиться.

- Размер ставки отчислений в систему обязательного медицинского страхования будет повышаться поэтапно с 2017 года до 2020-го: с 2% до 5%. И что важно - законом установлен максимальный порог объекта обложения отчислениями (то есть суммы, с которой берутся взносы - «НГ»). Это не весь фонд оплаты труда, а начисленные работнику доходы в размере не выше 15 минимальных заработных плат. Кроме того, принято предложение Ассоциации страховщиков Казахстана об отнесении отчислений в ФОСМС на вычет при исчислении корпоративного подоходного налога. И еще - представители Национальной палаты и отраслевых ассоциаций будут включены в состав Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг, которая будет действовать при фонде, сообщила редакции пресс-служба Костанайской областной палаты предпринимателей.

Последний пункт - отголосок опасений по поводу непрозрачности деятельности фонда, который будет аккумулировать обязательные отчисления. Все-таки опыт ФОМС образца 90-х не забыт. Ну подевался же куда-то страховой миллиард. Как с теми серебряными ложечками. Политика в пропаже замешана или что другое, а денег нет, осадочек остался.

Зона покрытия - просто все

Безусловно, страховая медицина в мире давно уже не ноу-хау. Есть чисто страховые модели, наша называется бюджетно-страховой. И, как справедливо отметила та же Якупбаева, по большому счету не меняет существующую структуру финансирования здравоохранения, а лишь дополняет ее новым источником выплат. При этом разработчики настаивают, что цель и казахстанской модели - повысить ответственность граждан за свое здоровье. Это с одной стороны. А с другой - вся система является примером солидарной ответственности граждан любого статуса и дохода друг за друга. Богатый платит за бедного, здоровый за больного. Как сопрягается одно с другим, мне лично непонятно. Как и мажилисмену Азату ПЕРУАШЕВУ, который как раз задавал этот вопрос на слушаниях по законопроекту, дескать, новая система абсолютно не стимулирует людей заниматься своим здоровьем. А это девальвирует само понятие страхования. Страхуют, дают гарантии помощи и защиты на какой-то случай, а в данном случае зона покрытия ответственностью, предусмотренной законом, - это просто все-все-все.

Министр здравоохранения Тамара ДУЙСЕНОВА тогда, впрочем, честно ответила Перуашеву, что принятая модель исходит в том числе и из оценки платежеспособности казахстанцев. Если охват не будет всеобъемлющим, благодаря принципу «за себя и за того парня» это будет означать, что часть людей, причем работающих, вынуждена будет остаться без медицинской помощи вообще.

- Мы просмотрели по Фонду социального страхования, - сказала на слушаниях министр, - у нас 98% участников системы из 6,5 млн человек получают заработную плату до 10 МРП, только 3% населения Казахстана имеют зарплату больше 10 МРП.

Кстати, интересно, что одна из самых эффективных и старейших страховых моделей в Европе - немецкая - зиждется на принципе солидарности. Он заключается в том, что каждый должен иметь доступ к одинаковому пакету услуг, одинакового качества и на одинаковых условиях. А можешь платить сверх - покупай дополнительную страховку добровольно.

Итак, что закрепил закон у нас? Обезличенность притекающих средств. В Фонде медстрахования не будет никаких индивидуальных счетов, деньги будут аккумулироваться и перераспределяться. Государство оставляет за собой финансирование за счет республиканского бюджета гарантированного объема медицинской помощи, в который входят сейчас неотложная медпомощь, экстренная медицина, санитарная авиация, помощь при социально значимых заболеваниях, профилактические прививки. Пакет не незыблемый, возможно, будет меняться.

Предусмотрено, что до 2020 года так называемые непродуктивно самозанятое население сможет за счет бюджета пользоваться амбулаторно-поликлинической помощью с лекарственным обеспечением

Следующий пакет, собственно страховой, который и будет обеспечиваться собранными помимо бюджета средствами. В него входят: амбулаторно-поликлиническая помощь, стационарная и стационарозамещающая помощь (за исключением социально значимых заболеваний), восстановительное лечение и медицинская реабилитация, паллиативная медицина, высокотехнологичная помощь. Более конкретно все будет читаться после принятия целого перечня подзаконных актов. Сам закон в силу вступает только в марте 2016 года. Первые взносы работодатели начнут отчислять с 2017 года, а работники и того позже - с 2019. Кто и сколько - смотрите на нашей схеме.

В законе прописано, что государство берет на себя выплату взносов в страховой фонд за 15 категорий граждан. Если исходить из демографической ситуации сегодня - это 52% населения, или 8 с лишним миллионов человек.

Фонд, создаваемый на базе Комитета по оплате медицинских услуг, будет являться акционерным обществом с единственным учредителем и акционером - Правительством РК, управлять активами фонда будет Национальный банк. Есть надежда, что больше деньги, собранные нами, не умыкнут.

А вот сможет ли ими здравоохранение эффективно распорядиться - неизвестно. Обнадеживает только, что мы, граждане, стали другими, бизнес стал другим, более грамотным. И вряд ли уже возможно бездумно и безотчетно собирать с нас деньги. Спросим же, куда уходят.

Кто не будет платить

От уплаты взносов в Фонд социального медстрахования освобождаются социально уязвимые слои населения:

- дети;

- многодетные матери, награжденные подвесками «Алтын алка», «Күміс алқа» и получившие ранее звание «Мать-героиня», а также награжденные орденами «Материнская слава» I и II степени;

- участники и инвалиды ВОВ;

- инвалиды;

- лица, зарегистрированные в качестве безработных;

- лица, обучающиеся и воспитывающиеся в интернатных организациях;

- лица, обучающие по очной форме обучения в организациях технического и профессионального, послесреднего, высшего образования, а также послевузовского образования в форме резидентуры;

- лица, находящиеся в отпусках в связи с рождением ребенка, усыновлением (удочерением) новорожденного ребенка, по уходу за ребенком до достижения им возраста 3 лет;

- неработающие беременные женщины, а также неработающие лица, фактически воспитывающие ребенка до достижения им возраста 3 лет;

- пенсионеры;

- военнослужащие;

- сотрудники специальных государственных органов;

- сотрудники правоохранительных органов;

- лица, отбывающие наказание по приговору суда в учреждениях УИС, за исключением учреждений минимальной безопасности;

- лица, содержащиеся в изоляторах временного содержания и следственных изоляторах.

Что должно заметно изменить для медицины и пациентов обязательное страхование?

Эдиге ГАЛИМЖАНОВ, руководитель департамента Комитета контроля медицинских услуг и фармацевтической деятельности:

- Основная задача Фонда обязательного медстрахования - помочь здравоохранению обрести финансовую устойчивость. Увеличится приток средств в отрасль, выражаю в этом осторожный оптимизм. Медицинская помощь должна стать при этом реально доступнее для людей. Что я имею в виду? Да, сегодня пациент может попасть в любую больницу, но при этом ни одно лечебное учреждение в Костанайской области не обеспечивает на 100% предоставление услуг, входящих в гарантированный объем медицинской помощи. Денег на это нет. Отсюда и левые взимания денег с больных, бесконечные доплаты на лекарства, то, другое.

Ну и что касается лечебных учреждений - они сегодня гораздо более готовы к внедрению страховой медицины, чем в середине 90-х годов. Механизм получения дополнительных средств уже не будет абсолютно новым, он отработан через Комитет по оплате медицинских услуг. Важно, что средства фонда будут аккумулироваться и перераспределяться туда, где в них будет острая необходимость.

Айгуль СОЛОВЬЕВА, мажилисмен, член Комитета по экономическому реформированию и региональному развитию:

- Поживем - увидим. У меня, честно говоря, по этому закону вопросов больше, чем ответов. На мой взгляд, многое будет зависеть от тех нормативных правовых актов, которые примут под реализацию этого закона. Но риски он несет. Ну, например, есть понятие корпоративной социальной ответственности бизнеса, в рамках которой работодатели предоставляют своим работникам серьезные социальные пакеты. А теперь поверх надо платить 2%. Не получится, что компания на эти деньги уменьшит свой внутренний соцпакет, людей ущемит?

Еще один риск - не начнут ли брать людей на работу в «теневом формате», чтобы уменьшить базу отчислений...

Чего ждать пациентам от механизма медицинского страхования? Безусловно, повышения качества медицинских услуг, их подконтрольности. Должны быть внедрены механизмы, которые пресекут манипулирование больным человеком: когда в одной больнице ему говорят, лечиться надо так, диагноз такой, а в другой - совершенно иное. Вот здесь нужен страховой контроль.

Думаю, первый же год многое покажет: как будут использоваться эти 2%, чего будет организационно стоить сам фонд, как он будет распоряжаться деньгами. Разработчики заявляли о полной прозрачности его работы.

Надежда ПЕТУХОВА, мажилисмен, член Комитета по социально-культурному развитию:

- Думаю, у граждан будет повышаться ответственность за свое здоровье. Уже потому, что они будут отчислять в фонд медицинского страхования деньги индивидуально. Напомню, что при первой попытке внедрения страховой медицины граждане не были включены в механизм. Теперь тот, кто не будет делать отчислений, лишается права на свободный выбор врача и медучреждения, а также может претендовать только на гарантированный объем медицинской помощи или на платную медицину, а это дороже. Знаете, я работала еще во времена первого ФОМСа. Его критиковали, мол, да что там эти полисы страховые. А я помню, как сначала к ним люди относились снисходительно. А потом стали приобретать, потому что платные услуги были значительно дороже.

Полагаю, что этот закон поможет здоровой конкуренции в здравоохранении. Недаром в нем предусмотрены одинаковые условия для государственных лечебных учреждений и для частных. Имеешь лицензию, стаж работы более 3 лет - пожалуйста, бери госзаказ и пользуйся страховыми механизмами. Что еще должно измениться? Должно стать меньше неформальных платежей, улучшиться качество медицинской помощи, ее доступность.

Петр СУХИНИН, исполнительный директор Ассоциации содействия предпринимательской деятельности Костанайской области:

- Конечно, должно измениться качество медицинских услуг в лучшую сторону. И пациент в конце концов должен четко знать, за что он должен платить, а за что нет, что ему положено по страховке. Страхование я воспринимаю как механизм обеспечения качества и подконтрольности в здравоохранении.

У меня родственники живут в Германии. Очень лестно отзываются о системе медицинского страхования там: все четко, ясно, это система незыблемых гарантий. И в России, систему медстрахования которой сейчас со стороны склонны критиковать, тем не менее знакомые тоже ее неплохо оценивают. Надеюсь, что и у нас вторая попытка ФОМСа будет успешнее и результативнее первой.