В этом случае - о любви к профессии. Все-таки встречались мы с начальником областного патологанатомического бюро управления здравоохранения Костанайской области Евгением СОХАРЕВЫМ перед Днем медицинского работника. Сначала часа два он отвечал на вопросы, потом повел на экскурсию.

Патологоанатом Евгений Сохарев: «Цените жизнь. Второй, вероятно, не будет»

Рассказывал про модернизацию службы, которую провели при поддержке управления. С гордостью показывал сканирующий микроскоп, новый микротом, лабораторные автоматы, холодильные камеры, новую каталку, даже спортзал для сотрудников, обустроенный на профсоюзный грант. И планами поделился: где будет шахта лифта, который сменит старый подъемник...

Это независимая экспертиза

- Евгений Юрьевич, можем написать, что вы любите свою работу?

- Конечно.

- А по диплому вы кто?

- Я врач-лечебник. Но в больницах не работал, с института планировал для себя профессию патологоанатома или судебно-медицинского эксперта. Когда студентом был, подрабатывал санитаром в морге и лаборантом-гистологом. Поэтому в нашей службе я могу заменить любого специалиста. Руковожу два года, а вообще, стаж у меня по специальности «патологическая анатомия» - двадцать лет.

- Ваше учреждение люди обычно называют моргом. И представления большинства о том, что здесь происходит, такие... опасливо-лаконичные. Забрали покойника, вскрыли, прибрали-одели и выдали для похорон. Все. Но ведь не все?

- Далеко не все. То, что вы перечислили, - это процентов десять от объема нашей работы, но, безусловно, очень важная ее часть. И мы стараемся делать ее хорошо. Мертвое тело абсолютно беззащитно. Наша задача - отнестись к нему с уважением, обеспечить сохранность, достойный вид. Кроме обычных услуг, мы внедрили в танатопрактику полноценный макияж и сосудистую бальзамацию. Кроме общей, у нас появились индивидуальные холодильные камеры. За два года практически полностью сменился персонал, чтобы исключить коррупционные риски.

Секционный стол для вскрытий оснашен ламинарной вытяжкой

Новая каталка грузоподъемностью до 300 кг совмещается с дверцей индивидуальной холодильной камеры

- Одна из обязательных процедур - вскрытие. Как думаете, почему люди нередко против нее? По религиозным соображениям?

- Есть и этот момент. Причины разные. Но я хочу вас поправить: вскрытие далеко не всегда обязательно. Их вообще с каждым годом все меньше. Законодательная база изменилась. Перечень случаев, когда необходимо обязательное исследование тел, уменьшился. Сейчас перечень короткий: при подозрении на особо опасную инфекцию или установленном случае гибели от нее, при материнской и младенческой смертности. В остальном - по желанию родственников. Когда необходимо выяснить причину смерти человека, уточнить диагноз, в том числе и для использования в суде.

- То есть фактически вы проводите патологоанатомическое исследование тел умерших?

- Да. Причем наши выводы не зависят от мнения руководства медицинских учреждений. Мы же не являемся отделением какой-либо больницы. Подчиняемся напрямую только управлению здравоохранения.

Вскрытие покажет

- Скажите, массовость посмертных исследований для медицины - это скорее хорошо, полезно? Или это рутина?

- Мое мнение - это нужно. Ведь для чего проводятся такие исследования? Для контроля лечения. Сама по себе смерть в стационаре - это же не норма. И надо выяснить, в чем проблема: тяжесть ли заболевания привела к гибели пациента, запущенность болезни, может быть, недообследованность или какие-то нарушения в работе лечебного учреждения. Это первое. Второе - это, конечно, выяснение патогенеза заболевания. Приведу в пример ситуацию с коронавирусной инфекцией. В начале эпидемии наши знания о ней были крайне ограничены: как лечить, каков патогенез смерти. В том числе и патанатомические исследования позволили приоткрыть здесь завесу.

- А умерших от «короны» вскрывали всех?

- Нет. Опять же, по желанию родственников.

- Вы лично вскрывали? Не боялись?

- Конечно, вскрывал. Нас к этому готовят. Это интересно. Страха не было. Работали в специальных костюмах, со всеми мерами предосторожности. Кстати, мы никаких доплат во время ковида не получали. Наверно, потому что патологоанатомы изначально «заточены» 24 на 7 быть готовыми к работе с опасными инфекциями.

- Вы себе какую-то папочку наблюдений тогда собирали?

- Само собой. У меня вышла большая статья в английском медицинском журнале «Классификация стадий течения коронавирусной инфекции». Она уже принята в научном сообществе, на нее ссылаются.

- А для нас, людей, которые помнят ужас от массовости ковидных смертей, есть практическая польза от ваших изысканий?

- Думаю, да. Это не последняя пандемия. Знания и опыт, полученные нами, помогут в будущем уменьшить грозные последствия для населения.

- Все-таки, если не такими общими словами, чем по итогам работы патологоанатомов смогут воспользоваться терапевты?

- В частности, некоторыми выводами об особенностях применения препаратов для разжижения тромбов, дыхательных аналептиков (это стимуляторы дыхательного центра) в сочетании с оксигенацией, то есть подачей кислорода. Именно патанатомия помогла установить эффективность/неэффективность того или иного способа лечения ими.

- Каждый патологоанатом сам до таких вещей доходит, полагаясь на опыт и чутье?

- Нет, конечно. Действуем по приказам и рекомендациям, которые разработаны для нашей службы. Там есть ключ, как раскрывать патогенез неизвестных, новых заболеваний.

Смертельно тонкие моменты

- Патогенез - это развитие. А танатогенез?

- Для нас труп - он же не мертвый. Раскрытие механизма смерти - танатогенеза - это целый детектив. Про дедуктивный метод слышали? Вот в процессе вскрытия мы применяем метод дедукции. Что было за минуту до смерти? Каков был характер смерти: быстрый, медленный - свои признаки есть. Что было за час до нее, за день, за десять дней, за несколько лет, что было при рождении - это когда мы находим врожденные пороки развития. С помощью этого метода и сравнительного анализа мы выявляем несоответствия между нормальной картиной - анатомической, физиологической - и патологической. Признаки суммируются. И мы можем сделать выводы о механизме и предположить причину смерти. Вот вам еще один пример. Умирает девочка 6 лет. Родители заметили на ноге потертость с папулой. Вскрыли. Перевязали. А на седьмой день девочка умерла. При посмертном обследовании на месте потертости обнаружилась язва. И все лимфоузлы - от подколенных до внутренних - увеличены, селезенка огромная. То есть девочка погибла на фоне генерализованного (распространенного) септического процесса. Начинаем выяснять, что за инфекция. И обнаруживаем пастереллез. Семья жила в частном доме, ребенок заходил в свинарник в открытой обуви. А свиньи - переносчики пастереллеза. Причина смерти установлена. Объясняем родителям, от чего умер их ребенок.

- И за этим к вам приходят?

- Моменты бывают тонкие. Надо стараться объяснить грамотно и при этом доходчиво. Зачастую люди ищут подоплеку. Сейчас все чаще. Я обычно - особенно тем, кто приходит с обвинениями, - сразу говорю: медицинские дела очень сложны, как правило, в них нет полноценного состава преступления, нет умысла, нет выгоды. Выгодоприобретателем от смерти пациента врач точно не будет. А дальше идем по фактам. Процентов 90% воспринимают пояснения. Кто-то идет дальше. И мы ему предоставляем всю патологоанатомическую информацию, нам скрывать нечего. Повторю, наше исследование - независимо.

«Зло» или не оно?

- Евгений Юрьевич, получается, вы ведете прием?

- Причем регулярный. Много людей обращаются за консультациями, уточнением диагноза, так как большая часть работы бюро - это гистологические исследования.

 

Врач объясняет, что видит гистолог на срезе ткани

Исследуется биологический материал, который забирается у человекав ходе какого-то медицинского вмешательства. Это может быть смыв, мазок цитологический, взятие биопсии, в том числе операционная биопсия. Отдельно - исследование плацентарной ткани. Когда есть в плаценте признаки воспаления, то ребенка надо дополнительно обследовать.

- Если упрощенно, то все, что у человека удаляют те же хирурги, патологоанатомический служба исследует? Все аппендиксы удаленные, что ли?

- Все.

- А зачем? Очаг боли, опасности у пациента убрали. Смысл исследовать ткань, которой в тебе больше нет?

- Ну, раз про аппендэктомию заговорили, возьмем ее для примера. Удаляя аппендикс, хирург может на глаз определить только, катаральный он или флегмонозный. Что видим мы? Вооруженным глазом, так сказать. Причину воспаления: вирусный агент, паразиты, каловый камень. И состояние ткани: например, в стенке аппендикса возможно образование опухоли. Следовательно, больному надо дообследоваться, быть на контроле. Вот, кстати, на мониторе своего микроскопа могу вам показать как раз признаки карциноидной опухоли в стенке аппендикса. Обычно они доброкачественные, «зла» нет, но в любом случае этому пациенту нужно дополнительное обследование.

- Зло - это рак, как я понимаю. В нашем обыденном сознании слово «гистология» чаще всего соотносится с этим заболеванием. Вы ставите диагноз, точнее, подтверждаете?

- У нас диагноз «рак» один врач никогда не ставит. И это очень хорошо. Мы смотрим биопсию первыми. По сути, выявляем, опухоль или не опухоль. И если она есть, то за дело берутся онкоморфологи, которые специализируются на диагностике именно опухолей. У них есть дополнительные методы обследования. Они наш диагноз либо подтверждают, либо снимают. Если больной сомневается, может обратиться в третью инстанцию - НИИ онкологии, дальше - зарубежные институты.

 

На рабочем столе Евгения Сохарева современный сканирующий микроскоп (стоимость - около 10 млн тенге)

- А вас потом интересует, подтвердился ваш диагноз или нет?

- Конечно, мы просим коллег нам сообщать. Никакой ревности нет. Я считаю: чем больше мнений, тем больше это на пользу больному. Мы с онкодиспансером в хорошем контакте работаем. Я вам новый замораживающий микротом показывал полчаса назад, год, как куплен. (Микротом - инструмент для разрезания биологических образцов на очень тонкие сегменты для микроскопического исследования - «НГ»). Он позволяет нам использовать экспресс-метод. Если у хирургов в ходе операции появляются сомнения по поводу злокачественности опухоли, они нам сюда срочно препарат присылают. Мы в течение часа нарезаем, смотрим и говорим: злокачественная опухоль или доброкачественная, или же это не опухоль вовсе. Тогда им не нужно расширять объем оперативного вмешательства. Или если доброкачественное новообразование, тогда вообще орган можно сохранить полностью или частично... А в целом современное оснащение лаборатории позволило нам сократить сроки выдачи гистологических заключений на двое суток.

Новый замораживающий микротом позволяет эффективно использовать эккспресс-методику

Кстати, выполнение любых гистологических исследований строго регламентировано и лицензировано. Существует приказ, регламентирующий патологоанатомическую деятельность. Там расписано, при каких заболеваниях что берется, сколько ткани, для каких нужд. Вплоть до количества срезов при подготовке материала для гистологи. И в этом никаких допусков быть не может.

- Скажите, а данные исследований сохраняются? Чтобы пользоваться этой информацией, когда человек заболеет, надо же где-то ее найти?

- У нас имеется гистологический архив. Создаем электронную версию для онкопатологий. Потом будем расширять на все случаи в патологоанатомическом бюро. Сейчас для этого есть и технологии, и оборудование. Если раньше, например, стекла с препаратами хранились пять лет, на консультацию в другой город или страну их надо было везти с собой, то архив в «цифре» вечен. А файлы, которые мы создаем сканирующим микроскопом, позволят человеку легко использовать их для дистанционных консультаций.

Гистологический архив. В одном ящике - около 500 препаратов. Сейчас архив цифровизируется

«Не вместо, а вместе»

- Искусственный интеллект используете в работе?

- Как инструмент, который позволяет рутинные процессы, вроде подсчета клеточных элементов, оптимизировать.

- Придет время, когда он вас заменит? Будет сам смотреть на мониторе вашего крутого микроскопа срезы ткани с 800-кратным увеличением и дифференцировать «добро» и «зло». Возможно?

- Моя позиция относительно ИИ - «не вместо, а вместе» с интеллектом человека. При условии, что мы свой естественный интеллект будем наращивать и развивать.

- Мне кажется, с развитием как раз большие проблемы. Не согласны?

- У меня есть интересные наблюдения. Я же преподаю в медицинском колледже уже около 20 лет. Когда появились цифровые доски, возможность делать презентации, я очень загорелся. Думаю, как классно. Буду все визуализировать. На вскрытия ребят водить не надо и в микроскоп им заглядывать не обязательно. Процесс заснял и показал. И они себя хорошо чувствуют, и все тонкости могут увидеть. Наготовил презентаций. И по ним стал читать лекции. А через год-два убедился в том, что студенты хуже усваивают материал. То есть раньше они писали вместе со мной. Что-то на доске мелом рисовалось. Все было вроде бы проще, а когда стало вроде доходчивее, ярче и в «цифре» - усвоение стало хуже. У меня еще год ушел на понимание. Что я в итоге сделал, чтобы понять? На бумаге от руки записал объем информации, который компактно был вложен в презентацию. Вышло 19 листов. А до «цифры» у меня самая большая лекция занимала листов шесть. Поэтому принцип «подобное учит подобному» остается краеугольным.

- То есть спрессовать восприятие нельзя?

- Почти так. Информации много. А большинство не умеют самостоятельно сосредоточиваться, выделять важное. Переизбыток информации приводит к тому, что теряется интерес. Теперь, когда даю материал, они вместе со мной рисуют схемы, заполняют таблицы. Усвоение стало лучше. А визуализацию оставляю на «сладкое» как дополнительный материал.

Объем воспринимаемой нами информации конечен. Наш мозг так устроен. Нейроны могут получить 10 сигналов, но аксон у них всего один. И он в ответ на воспринятые 10 сигналов выдаст всего один. Закон ответной реакции таков. Можем 120 импульсов получить, а набор реакций ограничен - бей, беги, затаись. Других природой не предусмотрено. Нам 22 мозга никто не даст. Тем более что в мозге далеко не все структуры направлены на обработку внешней информации.

Про душу и тело

- Не удержусь от вопросов, которые грех не задать патологоанатому, который видит людей изнутри в самом прямом смысле слова. Например, про чистые сосуды алкоголиков. Правда?

- Атеросклероз сосудов обусловлен тем, что на стенках откладывается холестерин, который вырабатывает наша печень. Если печень отвлекается на более «интересные вещи» - переработку алкоголя, то холестерина она вырабатывает меньше. Тогда у человека может не быть атеросклероза, но есть цирроз печени. Кто чего больше боится. Я, например, не пью.

- А про легкие курильщиков, забитые смолами. Видели вы такое?

- Легкие особо не отличаются. Но есть другой аспект - температура на конце сигареты в момент затяжки очень высокая, до 300 градусов. При вдыхании горячего дыма гибнет поверхностный эпителий верхних дыхательных путей. Раз за разом. Теории Вирхова о происхождении опухолей никто не отвергал: причиной развития рака может быть хроническое повреждение. То есть, если вы будете расцарапывать себе палец изо дня в день на протяжении 20 лет, у вас на этом пальце вырастет опухоль. С большой долей вероятности злокачественная. Когда курите, вы регулярно повреждаете себе дыхательные пути горячим газом. Кстати, у любителей кальянов риски не меньше. Недаром людям, работающим во влажных цехах, требуется ограничивать рабочий день и давать молоко за вредность. Потому что вдыхать аэрозоли - вещества, присутствующие в туманах влажных сред - вредно. Они нестерильны, там полно бактерий, с частицами этого тумана они могут попадать в самые глубокие отделы легких, вызывая там воспаления. Употребляя табак, табакоподобные вещества посредством ингаляций, будьте готовы получить пневмофиброз.

- Почему одним из нас дано дожить до 100 лет в ясном уме, а другие умирают значительно раньше и в маразме? В чем дело, если в конструкции нашего физического тела ничего кардинально не меняется?

- Давайте сразу отодвинем в сторону везение-невезение, травмы. Тут ничего не скажешь. А дальше работают другие факторы: генетика, экология, качество жизни. Оно, кстати, не очень связано с уровнем дохода. Нет прямой связи. Можно очень много зарабатывать и жить разнузданно и небережливо в отношении своего здоровья.

- Что значит «относиться к себе хорошо»? В вашем понимании.

- В ответ вас спрошу. Вы знаете, кто вы, название своего биологического вида?

- Homo sapiens - человек разумный.

- Нет. Это неандерталец. А вы Homo sapiens sapiens - человек дважды разумный. Наша задача преобразовывать окружающую нас действительность своим разумом и трудом. Надо соответствовать. Наше тело - храм. Ну чтобы уж не быть высокопарным, это дом. Так зачем нести в него всякую дрянь: есть что попало, пить спиртное, курить. Цените жизнь, единственно данную. Второй, вероятно, не будет.

- Вы атеист? Или допускаете существование бога?

- Ох, вопрос. Я агностик. Сомневаюсь, есть бог или нет. А раз сомневаюсь, значит, уважаю искренне верующих. Именно поэтому человек сомневающийся - более свободный, чем атеист, отрицающий веру.

Досье «НГ»

Евгений Юрьевич СОХАРЕВ - выпускник Казахской медицинской академии (сейчас НАО «Медицинский университет Астана»), врач-патологоанатом высшей категории, кандидат медицинских наук. Тема кандидатской - «Изменение костномозгового кроветворения при алкогольной интоксикации».

Медицинский стаж - 20 лет. Знаковая цитата: «Если ты садишься к микроскопу с настроем «Ой, да я это знаю», значит, ты уже не в профессии. Каждый случай - это новая загадка, которую нужно раскрыть».

Любимые писатели - Шекспир, многие произведения которого читает наизусть, Лесков, Булгаков, фантасты, включая Азимова, Адамова, Ефремова, Стругацких.

Активный участник клуба «Бег в радость и самопревосхождение». Участвует в международных беговых марафонах, старается вести здоровый образ жизни.

Фото автора